Beitrag 4/19: Planbarer Zahnerhalt bei Parodontitis?

Zusammenfassung

Der langfristige Zahnerhalt bei Patienten mit Parodontitis stellt in der Regel das übergeordnete Behandlungsziel einer Parodontitistherapie dar. Die jahre- oder jahrzehntelange parodontale Betreuung der Patienten verlangt eine hohe Kompetenz des zahnärztlichen Teams, um dieses Ziel zu erreichen. Verschiedene Risiko- und Prog nosefaktoren können dem Praktiker bei der Entscheidungsfindung für oder gegen Zahnerhalt Hilfestellung leisten. Auf Grundlage einer langzeitdokumentierten Studienkohorte von Patienten aus dem Funktionsbereich Parodontologie des Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, konnten verschiedene signifikante Risikofaktoren für Zahnverlust ermittelt werden. Besonders hervorzuheben ist das Patientenalter zum Behandlungsbeginn; je jünger die Patienten zu Beginn der Behandlung waren, desto geringer war ihr Risiko, Zähne in der nachfolgenden unterstützenden Parodontitistherapie zu verlieren. Vor dem Hintergrund der allgemein zunehmenden Lebenserwartung kann somit ein frühzeitiger Behandlungsbeginn maßgeblich die Langzeitprognose parodontal erkrankter Zähne verbessern.

Von ZÄ Anne Sophie Engel, Dr. Maren Kahl, PD Dr. Christian Graetz (mehr über die Autoren)

Inhalt

• Quintessenz für das Praxisteam
• Einleitung
• Die Autoren
• Literaturverzeichnis

Quintessenz für das Praxisteam

Parodontale Nachsorge über drei Jahrzehnte – wie geht das? Mittels Langzeitstudien konnten Risikofaktoren für Zahnverluste nach Parodontitistherapie identifiziert werden, die das zahnärztliche Team kennen und bei der langfristigen Betreuung der Patienten berücksichtigen sollte. Welche Herausforderungen es zu meistern gilt, soll im Folgenden anhand von wissenschaftlichen Daten und Fallberichten geschildert werden.

Einleitung

Laut der aktuellen Deutschen Mundgesundheitsstudie (1) erkrankt ab dem 35. Lebensjahr im Schnitt etwa jeder Zweite an Parodontitis. Die europaweite Prävalenz reicht von unter einem Prozent für sehr schnell verlaufende Formen im jugendlichen Alter (2, 3) bis zu etwa 70 % im Seniorenalter (4). Dies lässt erwarten, dass der Behandlungsbedarf mit fortschreitendem Lebensalter der Patienten zunimmt und auf Bevölkerungsebene infolge der stetig ansteigenden Lebenserwartung damit insgesamt anwächst (5). Dabei stellt ein Zahnerhalt bis ins hohe Seniorenalter insbesondere bei Patienten mit Parodontitis regelmäßig die zahnärztliche Praxis vor große Herausforderungen und es kommt die Frage nach den Möglichkeiten und Grenzen eines Erhalts von parodontal erkrankten oder vorgeschädigten Zähnen auf. Hier kann in der Praxis die Einschätzung von Risiko- und Prognosefaktoren die Entscheidung zugunsten oder gegen einen Zahnerhalt erleichtern. Wie einzelne Faktoren genau wirken, ist bis heute Gegenstand vielfältiger Untersuchungen (6). Im Rahmen einer Langzeituntersuchung wurden beispielsweise 315 Patienten mit chronischer Parodontitis (CP) (7) nachuntersucht, die zuvor eine aktive Parodontitistherapie durchlaufen und anschließend mindestens neun Jahre und länger an der parodontalen Nachsorge (UPT) teilgenommen hatten. Im Rahmen dieser Studie konnten fünf statistisch signifikante Risikofaktoren für Zahnverlust ermittelt werden (8):

1. Das Zahnverlustrisiko in der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) steigt mit zunehmendem Patientenalter pro Jahr um das 1,04-Fache (1,01-1,07) (HR (95 % CI)), was bedeutet, dass es sich bspw. bei einem 75-Jährigen gegenüber einem 55-Jährigen fast verdoppelt.
2. Bei Zähnen mit einem Knochenverlust von mehr als 70 % wurde ein bis zu 23,6- fach (12,1-45,6) (HR (95 % CI)) erhöhtes Zahnverlustrisiko festgestellt. Die alleinige Interpretation des initialen Knochenverlustes als Prognosefaktor ist allerdings nicht sinnvoll, da ein Zahnerhalt trotz weit fortgeschrittener Knochendestruktion über durchschnittlich 19,8 Jahre möglich war. Demgegenüber blieben allerdings Zähne mit weniger stark fortgeschrittenem Knochenverlust durchschnittlich zehn Jahre länger erhalten. Von Bedeutung ist, den Knochenverlust in Relation zum Patientenalter zu betrachten, da man hierdurch einen wichtigen Parameter zur Einschätzung der Progressionsrate erhält (9).
3. Bei Zähnen mit konstant erhöhten Sondierungstiefen ≥ 4 mm nach aktiver Parodontitistherapie stieg das Zahnverlustrisiko in der UPT mit jedem Millimeter Sondierungstiefe um das 1,35-Fache (1,17-1,56) an.
4. Das Risiko einer Extraktion mehrwurzliger Zähne war aufgrund der komplexen Wurzelmorphologie und Furkationsproblematik erhöht (10).
5. Raucher hatten ein bis zu 2,62-fach erhöhtes Zahnverlustrisiko gegenüber Nichtrauchern (1,34-5,14). Allerdings war die Anzahl an Rauchern in der Studienpopulation vergleichsweise gering, sodass diese Patientenkohorte mit Parodontitis, die in einer spezialisierten Klinik behandelt wurde, nur begrenzt den Querschnitt der Patienten auf Bevölkerungsebene abbildet.

Ergänzend fand sich in weiteren Untersuchungen von Patienten mit aggressiver Parodontitis (AgP), dass ein langfristiger Zahnerhalt in der Nachsorge bei diesen Patienten ebenfalls schwieriger wird, wenn der Patient bei Behandlungsbeginn bereits älter als 34 Jahre war und weniger als 24 Zähne hatte (11-13). Hinsichtlich des Behandlungsergebnisses einschließlich der Dauer des Zahnerhaltes bestehen aber nur marginale Unterschiede zwischen der aggressiven und chronischen Verlaufsform in diesen Langzeitstudien.

Zukünftig wird zugunsten eines Staging und Grading auch nicht mehr zwischen diesen beiden Verlaufsformen unterschieden (14, 15). Die Erkrankung wird nunmehr aufgrund verschiedener Kriterien wie z. B. primär dem klinischen Attachmentverlust (CAL) und bereits stattgefundener Zahnverluste infolge der parodontalen Erkrankung, aber auch sekundär anhand von z. B. Sondierungstiefen und Furkationsbeteiligung in verschiedene Stadien (staging) eingeteilt. Zusätzlich wird auch der Grad der Progression (grading) bestimmt, unter anderem mithilfe des Knochenabbau/ Alter-Index‘ und durch die Erhebung von Risikofaktoren wie Rauchen und Diabetes (16). Durch diese Stadien- und Gradeinteilung soll eine einfachere Handhabung und ein besserer Überblick für den Praktiker gewährleistet werden, da der Fokus vor allem auf der Komplexität der zu erfolgenden Therapie liegt.

Tab. 1: Qualitätsrichtlinien der Schweizer Gesellschaft für Parodontologie für die Behandlungsziele einer Parodontitistherapie (20)

Hervorzuheben bleibt, dass der frühzeitige Behandlungsbeginn in hohem Maße die Möglichkeiten des Zahnerhalts bei Parodontitis begünstigt. Art und Umfang der notwendigen Therapie von fortgeschrittenen Krankheitsfällen unterscheiden sich oft stark von der Therapie leichter und moderater Parodontitisfälle, was im Folgenden dargestellt werden soll.

Bei dem ersten Patientenfall handelt es sich um eine zum Zeitpunkt der Erstaufnahme 25-jährige Patientin mit einer Parodontitis, die zum Behandlungszeitpunkt als aggressive Parodontitis (7) klassifiziert wurde (Abb. 1). Bei Erstaufnahme zeigten sich erhöhte Sondierungstiefen von bis zu 6 mm und eine Furkationsbeteiligung Grad 2 der Oberkiefermolaren (17). Röntgenologisch war ein lokalisierter Knochenabbau von 20 % erkennbar, was im Hinblick auf das Alter der Patientin für einen moderaten Verlauf der Erkrankung sprach (Knochenabbau/ Alter-Index: 20 %/25 Jahre = 0,8). Die Behandlung umfasste die antiinfektiöse Therapie im Sinne eines geschlossenen Debridements (18) und anschließend, nach Reevaluation der klinischen Befunde, die Erstellung eines individuellen Risikoprofils und Eingliederung der Patientin in ein halbjährliches Nachsorgeprogramm (19). Infolge der Therapie reduzierten sich die Sondierungstiefen auf physiologische Werte von 1-3 mm ohne Bluten auf Sondieren (bleeding on probing: BOP).

Inwieweit die hier erreichten Therapieresultate mit den allgemein formulierten Therapiezielen einer Parodontitistherapie übereinstimmen, kann mit den Qualitätsleitlinien der Schweizer Gesellschaft für Parodontologie ermittelt werden. Die Einstufung erfolgt durch Benotung der Behandlungsergebnisse von A+ (Zielsetzung vollständig erreicht) bis C (Zielsetzung nicht erreicht) (20) (Details in Tab. 1).

Entsprechend konnte für die Patientin eine Stufe A+ bei Beginn der UPT nach aktiver Parodontitistherapie (ausschließlich geschlossene Vorgehensweise) erreicht werden und dies blieb über fast 34 Jahre bis zum vorerst letzten UPT-Termin im Jahre 2018 auch so (Abb. 2 und 3).

Der zweite Patientenfall zeigt eine zum Zeitpunkt der Neuaufnahme 49-jährige Patientin mit einer chronischen Parodontitis (7). Die Sondierungstiefen lagen zu diesem Zeitpunkt generalisiert bei Werten bis zu 8 mm und die Zähne 17, 36 und 38 wiesen eine Furkationsbeteiligung Grad 1 (17) auf. Im Röntgenbild (Abb. 4) ist ein generalisierter Knochenabbau von 40–60 % erkennbar (Knochenabbau/Alter-Index: 60 %/ 49 Jahre = 1,2).

Während der antiinfektiösen Therapie wurde der Zahn 14 aufgrund nicht beherrschbarer endodontischer Probleme entfernt. Zirka drei Monate nach abgeschlossener aktiver Parodontalbehandlung (ausschließlich geschlossene Vorgehensweise) wurden die Sondierungstiefen erhoben und wiesen eine Reduktion auf generalisiert 3-4 mm mit einigen wenigen Ausnahmen auf. Die Patientin wurde ihrem individuellen Risikoprofil entsprechend in ein halbjährliches Nachsorgeintervall eingegliedert (19). Trotz regelmäßiger Reinstrumentierung aller Resttaschen über 3 mm und BOP bzw. auch Taschen von über 4 mm ohne BOP in den folgenden Jahren verblieben lokal erhöhte Sondierungstiefen von 4-6 mm. Der Zahn 24 wurde schlussendlich 18 Jahre nach Behandlungsbeginn alio loco im Rahmen einer prothetischen Versorgung entfernt. Mittlerweile befindet sich die Patientin seit 30 Jahren in der UPT und kann in die Stufe A entsprechend den schweizerischen Qualitätsrichtlinien (20) eingeteilt werden. Die Stufe A+ kann sowohl aufgrund der lokal rezidivierenden erhöhten Sondierungstiefen über 4 mm als auch durch die verkürzte Zahnreihe im Oberkiefer links mit entsprechender funktioneller Einschränkung (Kompensation durch herausnehmbaren Zahnersatz) nicht erreicht werden (Abb. 5a, b und 6).

Beide Patientenfälle verdeutlichen, dass eine Stabilisierung des Attachments nach erfolgreicher aktiver Parodontitistherapie trotz einzelner, teils modifizierbarer Risikofaktoren wie einer hohen Progressionsrate der Erkrankung, Rauchen oder einem Diabetes mellitus, einer lokalisierten Furkationsbeteiligung oder bereits initial weit fortgeschrittenem Attachmentverlust mittels nachfolgender risikoorientierter UPT über mehr als 30 Jahre möglich ist. Zur Gewichtung dieser Faktoren, aber auch zur sich ergebenden Entscheidung für oder gegen den Zahnerhalt liegt bislang jedoch keine ausreichend Evidenz vor (6). Generell scheinen ein zurückhaltendes, auf den Zahnerhalt fokussierendes Konzept wie vorgestellt sowie ein frühzeitiger Behandlungsbeginn und die regelmäßige Reevaluation in der UPT (Einschätzung der Risikofaktoren auf Zahn- und Patientenebene) maßgeblich zum Zahnerhalt beizutragen. Auch kann eine derartige Behandlungsstrategie sogar helfen, Kosten zu sparen, da die Behandlung eines frühen Parodontitisstadiums deutlich bessere Erfolgsaussichten hat und weniger komplexe Therapien erfordert (11, 13). Die Herausforderung liegt deshalb für das Praxisteam in der gemeinsamen Entscheidungsfindung und langfristigen Kooperation mit den zu betreuenden Patienten.

Die Autoren

ZÄ Anne Sophie Engel,
Dr. Maren Kahl,
PD Dr. Christian Graetz
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein,
Campus Kiel
Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
Funktionsbereich Parodontologie
Arnold-Heller-Str. 3 (Haus 26) 24105 Kiel

Literaturverzeichnis

1. 1. Jordan AR, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2016.
2. 2. Saxby MS. Juvenile periodontitis: an epidemiological study in the west Midlands of the United Kingdom. J Clin Periodontol. 1987;14(10):594-8.
3. 3. Saxen L. Prevalence of juvenile periodontitis in Finland. J Clin Periodontol. 1980;7(3):177-86.
4. 4. Holtfreter B, Schwahn C, Biffar R, Kocher T. Epidemiology of periodontal diseases in the Study of Health in Pomerania. J Clin Periodontol. 2009;36(2):114-23.
5. 5. Schwendicke F, Krois J, Kocher T, Hoffmann T, Micheelis W, Jordan RA. More teeth in more elderly: Periodontal treatment needs in Germany 1997-2030. J Clin Periodontol. 2018;45(12):1400-7.
6. 6. Schwendicke F, Schmietendorf E, Plaumann A, Sälzer S, Dörfer CE, Graetz C. Validation of multivariable models for predicting tooth loss in periodontitis patients. J Clin Periodontol. 2018;45(6):701-10.
7. 7. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 1999;4(1):1-6.
8. 8. Graetz C, Plaumann A, Schlattmann P, Kahl M, Springer C, Sälzer S, et al. Long-term tooth retention in chronic periodontitis – results after 18 years of a conservative periodontal treatment regimen in a university setting. J Clin Periodontol. 2017;44(2):169-77.
9. 9. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S159-S72.
10. 10. Nibali L, Zavattini A, Nagata K, Di Iorio A, Lin GH, Needleman I, et al. Tooth loss in molars with and without furcation involvement – a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2016;43(2):156-66.
11. 11. Schwendicke F, Engel AS, Graetz C. Long-term treatment costs of chronic periodontitis patients in Germany. J Clin Periodontol. 2018;45(9):1069-77.
12. 12. Graetz C, Sälzer S, Plaumann A, Schlattmann P, Kahl M, Springer C, et al. Tooth loss in generalized aggressive periodontitis: Prognostic factors after 17 years of supportive periodontal treatment. J Clin Periodontol. 2017;44(6):612-9.
13. 13. Schwendicke F, Biffar AS, Graetz C. Long-term treatment costs for aggressive periodontitis in a German population. J Clin Periodontol. 2017;44(12):1245-52.
14. 14. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, Chapple ILC, Jepsen S, K SK, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S1-S8.
15. 15. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S162-S70.
16. 16. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20):S149-S61.
17. 17. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol. 1975;2(3):126-35.
18. 18. Graetz C, Bräuning A, Plaumann A, Springer C, Kahl M, Dörfer CE. Antiinfektiöse Therapie Instrumente zur Wurzeloberflächenbearbeitung im Fokus. Parodontologie. 2016;27(2):165-83.
19. 19. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003;1(1):7-16.
20. 20. Mombelli A, Schmid J, Walter C, Wetzel A. Schweizer Qualitätsleitlinien für Parodontologie. Swiss Dent J. 2014;124,261-7.