Beitrag 4/19: Mundhygiene - alle wissen Bescheid ...?

Zusammenfassung

Der morgendliche und abendliche Gang ins Badezimmer verbunden mit dem Griff zur Zahnbürste und zur fluoridierten Zahnpasta ist für viele eine Selbstverständlichkeit. Ganz klar, dass der Rückgang der Karies über die letzten Jahrzehnte auf der guten Mundhygiene der Patienten beruht. Wie schön wäre es, wenn wir diese Aussagen einfach so unterschreiben könnten. Dann hätten wir sicherlich in der allgemeinen Bevölkerung kein Problem mehr mit biofilmassoziierten Erkrankungen an Zähnen und Parodont. Allerdings zeigt sich in der Realität, dass viele Patienten sich bemühen, ihre Zähne gut zu reinigen, jedoch teilweise mit nur mäßigem Erfolg. In dem folgenden Artikel werden Ansätze zur Begründung, warum der Erfolg mitunter ausbleibt, und aktuelle Empfehlungen hinsichtlich Putztechnik, -systematik und -dauer sowie zur Interdentalraumhygiene gegeben.

Von Prof. Dr. Nadine Schlüter, Maxi Müller, Prof. Dr. Carolina Ganß (mehr über die Autoren)

Inhalt

• Quintessenz für das Praxisteam
• Säulen der Prävention
• Derzeitige Mundhygieneempfehlungen – alle sinnvoll oder doch nicht?
• Zweimal am Tag für zwei bis drei Minuten
• Macht es die Technik?
• Die Maschine ist besser als der Mensch?
• Etwa 30 % der Zahnflächen liegen im Interdentalraum
• Zusammenfassung
• Die Autoren
• Literaturverzeichnis

Quintessenz für das Praxisteam

Lange wurde angenommen, dass über die Mundhygiene alles bekannt sei. Allerdings zeigen neuere Beobachtungsstudien, dass die meisten Patienten zwar bemüht sind die Zähne zu reinigen, es aber deutliche Defizite in der Umsetzung von Empfehlungen gibt. Die regelmäßige und vor allem suffiziente Entfernung des Biofilms von allen Zahnoberflächen ist allerdings essentiell für die Prävention von plaqueassoziierten Erkrankungen wie Karies, Gingivitis und Parodontitis. Vor allem ein systematisches Vorgehen in Kombination mit einer Interdentalraumhygiene ist besonders geeignet, alle Flächen zu reinigen. Die Technik hingegen spielt, sofern sie nicht hart- und weichgewebstraumatisierend ist, eine untergeordnete Rolle.

Einleitung

Verschiedene Präventionsbemühungen und -konzepte zeigen hinsichtlich der Kariesprävalenz im bleibenden Gebiss deutliche Erfolge. So kann bei den 12-Jährigen seit etwa 10-15 Jahren nur noch eine geringe Karieslast festgestellt werden (DMFT < 1). Zudem ist der Kariesrückgang mittlerweile nicht mehr nur bei Kindern und Jugendlichen, sondern nach den letzten bundesweiten Erhebungen auch bei den jüngeren Erwachsenen (35- bis 44-Jährige) und sogar jüngeren Senioren (65- bis 74-Jährige) deutlich messbar. Während bis zum Ende des letzten Jahrtausends (1) die Karieslast in den beiden älteren Gruppen ziemlich konstant geblieben ist, konnte in der Gruppe der Erwachsenen eine Reduktion des DMFT bis zur DMS V 20 Jahre später um etwa fünf Einheiten (30 %) und in der Gruppe der Senioren um etwa sechs Einheiten (25 %) verzeichnet werden (2). Ein interessanter und sehr ermutigender Befund ist, dass die Karieslast der im Jahre 2014 65- bis 74-Jährigen derjenigen der 35- bis 44-Jährigen im Jahre 1989 entspricht.

Säulen der Prävention

Die klassischen Säulen der Kariesprävention bestehen aus Ernährungslenkung und Reduktion des Zuckerkonsums, Erhöhung der Säureresistenz der Zahnhartsubstanz durch Fluoridapplikation, Fissurenversiegelung oder allgemeiner dem Besuch beim Zahnarzt und Mundhygieneberatungen zur Reduktion des Biofilms (3). Dabei steht zum einen die professionelle Betreuung in der Praxis im Vordergrund, zum anderen sollen Patienten durch eine sorgfältige Aufklärung in die Lage versetzt werden, die Mundgesundheit durch häusliche Maßnahmen aufrecht zu erhalten. Grundsätzlich zielen alle Maßnahmen darauf ab, die Ursachen für Karies direkt zu adressieren und die Auswirkungen einer Kariesinitiation möglichst gering zu halten. Die Evidenz für die kariesprotektive Wirksamkeit der verschiedenen Maßnahmen ist jedoch nicht gleichermaßen gut (4-8) und vor allem für eine Ernährungsberatung und -lenkung nicht besonders hoch. Allerdings sind derartige Maßnahmen im Hinblick auf den Pathomechanismus der Karies absolut plausibel, da ohne eine Zufuhr niedermolekularer Kohlenhydrate (Zucker), die von den Bakterien im dentalen Biofilm verstoffwechselt werden, keine Karies entstehen kann. Zudem wird durch einen regelmäßigen Konsum von Zuckern und anderen prozessierten Kohlenhydraten, wie gekochter Stärke, die Pathogenität im Biofilm verändert. Die Verstoffwechselung der zugeführten Kohlenhydrate führt zu einer Säurebildung und als Folge dieser zu einer Selektion von kariogenen Bakterien, sodass insgesamt eine, auf Karies bezogen, virulentere bakterielle Flora in der Mundhöhle entsteht (9). Zwei Strategien können verfolgt werden. Zum einen kann ein einfaches Weglassen der Zucker zu einer geringen Kariogenität in der Mundhöhle führen. Zum anderen können Zuckeralkohole als Zuckerersatzstoffe eine Rolle spielen. Dazu zählen Sorbit, Xylit oder Erythrit, die von oralen Bakterien wenig bis gar nicht metabolisiert werden können, somit nicht zu einem kariesrelevanten pH-Wert-Abfall im Biofilm führen und damit nicht kariogen sind. Für Xylit und Erythrit konnten sogar mundgesundheitsfördernde Effekte gezeigt werden (10- 13). Eine zuckerarme Ernährung hat zudem, wie auch andere Ernährungsempfehlungen zu bspw. nitratreicher Nahrung (14), durch die Reduktion inflammationsfördernder Einflüsse einen positiven Effekt auf weitere plaqueassoziierte Erkrankungen wie die Parodontitis bzw. Gingivitis (15-17) sowie auf die allgemeine Gesundheit.

Die wohl größte Evidenz liegt zum kariesprotektiven Effekt von Fluoriden vor. Es besteht kein Zweifel daran, dass die lokale Applikation von Fluoriden nicht nur die Kariesprävalenz und -inzidenz reduzieren können, sondern auch deren Schwere. Re gelmäßige lokale Fluoridapplikationen durch bspw. Zahnpasten, Mundspüllösungen oder Gele sind daher gegenwärtig in der Kariesprävention das Mittel der Wahl (7, 8, 18-22). Mit einer Implementierung von Präven tionsprogrammen und vor allem mit der re gelmäßigen Nutzung fluoridhaltiger Zahn pasten konnte der Karieszuwachs in Deutsch - land drastisch reduziert werden. Das zeigt sich auch weltweit; mit einer flächendeckenden Einführung fluoridhaltiger Mundhygieneprodukte sinkt der DMFT als Wert für die Zerstörung von Zähnen durch Karies in den meisten Ländern (z. B. (23)) und das unabhängig von dem Vorhandensein einer Trinkwasserfluoridierung (WHO). Neben der sehr hohen Effektivität bieten fluoridhaltige Mundhygieneprodukte eine hohe Anwendungssicherheit. Derzeit werden häufig fluoridfreie Präparate als Alternative beworben. Allerdings konnte bisher in keiner Studie eine Überlegenheit dieser Präparate gegenüber herkömmlichen Fluoridpräparaten nachgewiesen werden, sodass sie nicht empfohlen werden können (24).

Auch wenn durch die Applikation von Fluoriden die Kariesprävalenz deutlich gesenkt werden konnte, so sind deren Wirksamkeit bei schlechter Mundhygiene und bei einem insgesamt hohen Kariesrisiko Grenzen gesetzt. Daher ist eine suffiziente Mundhygiene unabdingbar. Da der dentale Biofilm nicht nur für Karies, sondern auch für entzündliche Veränderungen am Parodont ein ätiologischer Faktor ist, kann bei der Reinigung der Zahnoberflächen gleich zwei Erkrankungen vorgebeugt werden. Die Prävalenz der Parodontitis gemessen von der IV. zur V. Deutschen Mundgesundheitsstudie ist zwar um etwa 25 % rückläufig, allerdings muss festgehalten werden, dass nach wie vor etwa 50 % der Bevölkerung eine moderate bis schwere Parodontitis aufweisen (2). Auch wenn Parodontitis bei Vorhandensein verschiedener Ko-Faktoren, wie Grunderkrankungen (Diabetes, rheumatoide Erkrankungen), Rauchen, bestimmte Medikamente, Fehlernährung oder starker Stress, nicht durch eine einfache Verbesserung der Mundhygiene vollständig vermieden werden kann, so kann zumindest die Progression oder das Ausmaß dadurch beeinflusst werden (25). Damit kommt der Mundhygiene zur Prävention plaqueassoziierter Erkrankungen insgesamt ein hoher Stellenwert zu. Allerdings zeigen viele Patienten trotz glaubhaft vermittelter hoher Motivation deutliche Schwächen in der Durchführung der häuslichen Mundhygiene (26).

Derzeitige Mundhygieneempfehlungen – alle sinnvoll oder doch nicht?

Die Empfehlungen für Mundhygiene unterscheiden sich für Personen im Kindes- und Erwachsenenalter. Während Kindern vor allem im Kindergarten- und Vorschulalter regelhaft die KAI-Methode („Schrubben“ auf den Kauflächen, „Kreisen“ auf den Außenflächen, horizontale Putztechnik auf den Innenflächen) vermittelt wird, wird Erwachsenen zumeist eine komplexere Technik, wie etwa die modifizierte Basstechnik, empfohlen; lange Zeit wurde nur ein geringer Fokus auf eine entsprechende Systematik gelegt. Es wird zudem empfohlen, die Zähne zweimal am Tag für zwei bis drei Minuten zu reinigen und zwar einmal am Morgen und einmal am Abend vor dem zu Bett gehen. Hinzu kommt die Empfehlung, die Interdentalräume einmal am Tag zu reinigen. Doch was machen unsere Patienten tatsächlich im Rahmen der häuslichen Mundhygiene und was sind die effektivsten Strategien, den Biofilm von der Zahnoberfläche zu entfernen bzw. den Patienten die geeignete Methode zur Reinigung der Zähne zu vermitteln? Zudem stellt sich die Frage, welche Empfehlungen tatsächlich effektiv und welche eher im Reich der Mythen anzusiedeln sind.

Zweimal am Tag für zwei bis drei Minuten

Die Anheftung von Bakterien auf der Zahnoberfläche führt ohne Reinigung der Zähne zur Bildung eines Biofilms. Allerdings ist Biofilm nicht gleich Biofilm, denn es zeigt sich, dass dessen Eigenschaften maßgeblich von der Entwicklungsdauer, also dem Alter des Biofilms abhängen. Grundsätzlich dauert es zunächst ungefähr 24 bis 36 Stunden bis zur Etablierung eines ausgereiften Biofilms auf der vollständig gereinigten Zahnoberfläche. Interessanterweise ist dieser noch eher jüngere Biofilm jedoch noch wenig kariogen. Erst wenn die Bakterien länger als zwei Tage auf der Zahnoberfläche verweilen, kann nach einer Zuckerzufuhr ein kariesrelevanter pH-Wert-Abfall im Biofilm gemessen werden (27). Daher würde es theoretisch genügen, die Zähne einmal am Tag gründlich zu reinigen. Da aber nahezu niemand in der Lage ist, das vollumfänglich umzusetzen und somit immer Plaquerückstände auf der Zahnoberfläche verbleiben, wird allgemein empfohlen, die Zähne zweimal am Tag von Biofilm zu befreien. Diese Empfehlungen werden gestützt durch Erkenntnisse aus verschiedenen Studien, die gezeigt haben, dass mit einer Zahnputzfrequenz von zweimal am Tag die Kariesinzidenz und der Karieszuwachs im Vergleich zum einmaligen Putzen am Tag reduziert werden können (28). Auch die Empfehlungen für die Dauer des Zähneputzens von zwei bis drei Minuten sind studienbasiert. Durch eine Verlängerung der Reinigungsdauer von 30 auf 180 Sekunden kann die Effektivität in der Plaquereduktion um 55 % gesteigert werden, wobei ein Maximum nach etwa 150 Sekunden erreicht wird (29). In Beobachtungstudien wird diese Zeit von Studienteilnehmern mittlerweile im Schnitt erreicht (26, 30, 31). Allerdings sind die Teilnehmer an solchen Studien zumeist etwas motivierter als der Bevölkerungsdurchschnitt und allein die Teilnahme an der Studie dürfte zu einem etwa 20-25 % besseren Abschneiden führen als es in der häuslichen Umgebung zu erwarten wäre (32). Fragebogenerhebungen der Deutschen Mundgesundheitsstudien spiegeln die Realität vielleicht etwas besser wider. Sie zeigen, dass die Anforderungen „zweimal am Tag für zwei bis drei Minuten am Morgen und am Abend vor dem zu Bett gehen“ nur von einem verhältnismäßig kleinen Anteil der befragten Erwachsenen und Senioren (etwa 30 %) umgesetzt wird (Abb. 2) (1, 2, 33). Zusammenfassend kann die Empfehlung von „zweimal täglich zwei Minuten“ uneingeschränkt aufrechterhalten werden. Allerdings ist die Umsetzung der Empfehlung noch in weiten Teilen ungenügend, sodass hier nach wie vor erheblicher Aufklärungs- und Interventionsbedarf vorhanden ist.

Macht es die Technik?

Es ist plausibel, dass die Reinigung der Zahnflächen eine bestimmte Zeit in Anspruch nimmt und dass mit einer Reduktion der Dauer die Effektivität von Putzbemühungen abnimmt. Weniger offensichtlich ist, ob bestimmte Putzbewegungen einen Einfluss auf die Reinigungsleistung haben. Es sind verschiedene Techniken entwickelt worden, bei denen die Zahnbürste auf eine bestimmte Art und Weise am Zahn bzw. im Bereich des Gingivasaums platziert und bewegt werden soll. Die Theorie dahinter ist sicher sinnvoll und wohlüberlegt. Allerdings zeigt sich in Studien regelhaft, dass keine Technik einer anderen in Bezug auf deren Reinigungsleistung überlegen ist (34, 35). Zudem konnte in Beobachtungsstudien festgestellt werden, dass die wenigsten erwachsenen Patienten entsprechend einer bestimmten komplexeren Technik, wie etwa der modifizierten Basstechnik, putzen. Vielmehr werden die Zähne mit einer Mischung aus horizontalen oder kreisenden Bewegungen bearbeitet, die sich stark an die in der Kindheit vermittelten Techniken anlehnen (36). Ein einfacher Rückschluss wäre, dass die Vermittlung einer konkreten Putztechnik zu einer verbesserten Reinigung der Zahnoberflächen führt. Allerdings führt auch die Vermittlung und Übernahme einer bestimmten Technik, in diesem Fall der modifizierten Basstechnik, nicht zu einer verbesserten Effizienz der Reinigungsbemühungen (Abb. 3) – zwischen Personen, die die Technik vollständig übernommen haben und allen Teilnehmern an der Studie bestand hinsichtlich der gemessenen Plaqueindexwerte kein Unterschied (37).

Zwei Faktoren könnten in diesem Zusammenhang eine Rolle spielen. Zum einen könnte die Art der Vermittlung relevant sein. Zahnputztechniken werden in der Regel durch Faltblätter und eine einfache Erläuterung den Patienten nähergebracht oder die Technik wird an einem Modell demonstriert. Beide Versionen zeigen oftmals nur eine sehr kurzzeitige Veränderung der Gewohnheiten, ein Effekt, der aus den Bewegungs- und Sportwissenschaften bekannt ist. Ein sehr interessanter neuerer Vermittlungsansatz ist beispielswiese das differenzielle Lernen. Dabei werden Bewegungsabläufe mit Handicaps verknüpft, sodass die Bewegungen, die erlernt werden sollen, unter erschwerten Bedingungen ausgeführt werden müssen. Es wurde gezeigt, dass damit, zumindest bei Kindern, wirksam eine neue Zahnputztechnik erlernt, später effektiver angewendet und scheinbar auch nachhaltiger verankert werden kann (38). Ein anderer Ansatz ist die motivierende Gesprächsführung (39), mit der ebenfalls Verhaltensmuster dauerhafter geändert werden können. Beide Ansätze zeigen, dass ein doktrinäres, frontales Vermitteln von Mundhygienemaßnahmen offensichtlich nicht mehr zeitgemäß ist.

Entscheidender, als eine bestimmte Technik zu vermitteln, ist jedoch, den Patienten dazu zu motivieren, allen Zahnflächen die gleiche Aufmerksamkeit zu schenken. Verschiedene Studien ergaben, dass vor allem die Oralflächen regelhaft vernachlässigt werden (Abb. 4) und trotz einer insgesamt ausreichenden Zahnputzdauer mitunter für nur wenige Sekunden erreicht werden (40). In dieser sehr kurzen Zeit ist eine suffiziente Reinigung nicht möglich, ganz unabhängig davon, welche Technik in diesen Arealen verwendet wird. Eine Fokussierung auf die Oralflächen ist daher sinnvoll, damit diese Bereiche bewusst zuerst gereinigt werden, solange die Aufmerksamkeit hoch ist. Erst in einem zweiten Schritt sollten dann die oftmals ohnehin gut gereinigten Vestibulärflächen geputzt werden. Um bestmöglich eine individualisierte Mundhygieneberatung durchführen zu können, bietet es sich an, die habituellen Mundhygienegewohnheiten des Patienten in der Praxis zu beobachten und gegebenenfalls Verbesserungsvorschläge zu unterbreiten. Dabei gilt: Systematik vor Technik.

Die Maschine ist besser als der Mensch?

Liegt bei einem Patienten eine schlechte Mundhygiene mit einer Handzahnbürste vor, wird oftmals die Verwendung einer elektrischen Zahnbürste empfohlen. Die Idee dahinter, dass mit einem anderen Hilfsmittel Gewohnheiten durchbrochen werden können, ist sicher gut. Zudem haben zumindest Modelle mit einem rotierend- oszillierenden Bewegungsmuster einen deutlich kleineren Bürstenkopf, der in der Theorie eine bessere Erreichbarkeit aller Flächen verspricht. Als dritter Vorteil wird genannt, dass die Bewegung des Bürstenkopfes die Eigenbewegung des Nutzers unterstützt. Vor allem Letzteres kann bei manuellen Einschränkungen von ganz erheblichem Vorteil sein. Allerdings haben systematische Übersichtsarbeiten gezeigt, dass die elektrische Zahnbürste der Handzahnbürste hinsichtlich Plaquereduktion und Reduktion der Gingivitis bei nicht manuell eingeschränkten Personen nur minimal überlegen ist (41). Eine Erklärung für die geringe Überlegenheit der rotierend-oszillierenden Bürsten könnte sein, dass sich die grundsätzlichen Bewegungsmuster mit der elektrischen Zahnbürste nur wenig verändern. Das heißt, dass zumeist auch mit einer elektrischen Zahnbürste wenig systematisch geputzt wird und damit die gleichen Flächen vernachlässigt werden wie mit der Handzahnbürste (42). Zudem kann es sein, dass nach einer gewissen Gewöhnungsphase der „Reiz des Neuen“ nachlässt, sodass Patienten, die zu Beginn sehr motiviert waren Gewohnheiten zu ändern, wieder in alte Muster zurückfallen. Von Vorteil ist eine elektrische Zahnbürste bei Personen, die besonders viel Druck beim Putzen ausüben da Studien ergeben haben, dass im Schnitt der verwendete Druck bei elektrischen Bürsten geringer ist (43) und zudem viele Modelle mit Drucksensoren ausgestattet sind.

Eine Besonderheit unter den elektrischen Zahnbürsten stellen (Ultra-) Schallzahnbürsten dar. Sie arbeiten mit einer Frequenz von ca. 250-350 Hz (Schallzahnbürsten) bzw. ca. 1,5 MHz (Ultraschallzahnbürsten) und erzeugen so in der sie umgebenden Flüssigkeit Bewegungen (hydrodynamische Effekte). Diese Bewegungen setzen sich in der Plaque fort und führen hier zu einer Desintegration des Biofilms (44). Diese Bürstentypen arbeiten somit nicht über einen direkten Kontakt und ein Anpressen der Borsten an die Zahnoberfläche, sondern „kontaktarm“. Um sich die hydrodynamischen Effekte zunutze zu machen, müssen die Zahnbürsten jedoch speziell an der Zahnoberfläche positioniert werden. Die Bewegungen ähneln der modifizierten Basstechnik (drucklose Positionierung im 45-Grad-Winkel im Bereich des Sulkus, Halten für einige Sekunden zur Lösung des Biofilms, Auswischen in Richtung Okklusalfläche mit einer drehenden Bewegung). Werden diese Bürsten jedoch mit zu viel Druck oder einem deutlich anderen Winkel verwendet, so werden die Effekte der Schalltechnologie nicht vollumfänglich ausgeschöpft. Damit sind Zahnbürsten, die mit Schalltechnologien arbeiten, besonders techniksensitiv. Die Datenlage zur Effektivität von Schallzahnbürsten ist sehr inhomogen. Während einzelne Studien eine bessere Plaquereduktion durch Schallzahnbürsten im Vergleich zu Handzahnbürsten zeigen konnten (41, 45, 46), zeigen andere keinen oder nur einen sehr geringen Unterschied (47, 48). Im Vergleich mit rotierend- oszillierenden Bürsten schneiden die Schallzahnbürsten bezüglich der Plaquereduktion zumeist etwas schlechter ab (49, 50). Hinsichtlich der Reduktion einer Gingivitis zeigen Schallzahnbürsten bisweilen recht gute Resultate (bspw. 51, 52). Allerdings muss erwähnt werden, dass nur wenige industrieunabhängige Studien sowohl zum Vergleich zwischen Schall- und Handzahnbürsten als auch zum Vergleich zwischen Schall- und rotierend-oszillierenden Zahnbürsten vorliegen. Inwieweit vollautomatische Bürstensysteme, die durch Einbringen von zahnumfassenden Apparaturen in die Mundhöhle alle Zähne gleichzeitig reinigen sollen, hilfreich sind, kann derzeit nicht beantwortet werden, da umfassende Studien zu diesen Produkten derzeit noch fehlen. Eventuell könnten sie eine Option für manuell eingeschränkte Patienten oder in der Pflege bieten. Eine abschließende Beurteilung bleibt jedoch abzuwarten.

Insgesamt muss bei der Umstellung auf eine elektrische Zahnbürste eine umfassende Instruktion gegeben werden. Dabei sollte auch bei diesen Modellen ein Fokus auf die Systematik gesetzt werden, damit alle Areale gleichermaßen gereinigt werden. Aufgrund der Eigenbewegung der Bürsten sind allerdings spezielle Bewegungen durch den Patienten notwendig, um das Potenzial der Bürste vollständig auszuschöpfen.

Etwa 30 % der Zahnflächen liegen im Interdentalraum

Während der Reinigung mit der Zahnbürste, egal ob manuell oder elektrisch, werden bestimmte Flächen des Zahnes entweder schlechter oder gar nicht erreicht.

Liegen Wurzeloberflächen frei, so ist die Reinigung aus mehreren Gründen erschwert. Zum einen ist die Erreichbarkeit durch die Verlagerung des Gingivasaums nach apikal erschwert. Zum anderen befindet sich bei den meisten Patienten zwischen Wurzeloberfläche und koronaler Schmelzoberfläche eine natürliche Nische, die nur schwierig zu reinigen ist, ganz zu schweigen von der natürlicherweise höheren Rauheit der Wurzeloberfläche im Vergleich zur Schmelzoberfläche (Abb. 5) (53). Patienten mit freiliegenden Wurzeloberflächen müssen daher auf diese Besonderheiten aufmerksam gemacht werden, um eine nachhaltige Reinigung der für kariöse Demineralisationen besonders empfindlichen Wurzeloberflächen zu gewährleisten. Das ist bei oralen oder vestibulären Wurzeloberflächen in der Regel mit herkömmlichen Zahnbürsten zu bewerkstelligen. Im Gegensatz dazu sind die Interdentalräume sowohl im koronalen als auch im Wurzelbereich mit Zahnbürsten, zumindest mit manuellen und rotierend- oszillierenden Modellen, gar nicht zu erreichen. Schallzahnbürsten wird eine gewisse Reinigungsleistung im Interdentalraum zugesprochen (54). Auch wenn klinische Studien bisweilen zeigen, dass sich parodontale und gingivale Parameter verbessern (bspw. 51), fehlt diese Bestätigung noch für die Wirkung der Schallzahnbürste auf die interdentale Plaque.

In der letzten Zeit gab es, vor allem durch die Entfernung der Empfehlung zur Zahnseidennutzung aus der achten Edition der Dietary Guidelines for Americans 2015-2020 (55), eine starke Verunsicherung hinsichtlich der Sinnhaftigkeit der Empfehlung zur Verwendung von Zahnseide. Auch wenn die Evidenz, vor allem in Bezug auf einen kariesprophylaktischen Effekt einer häuslichen Nutzung von Zahnseide fehlt (56), so ist die Reinigung dieser Flächen aus biologischer Sicht nicht minder wichtig als die Reinigung der Glatt- und Okklusalflächen (s. Abb. 4). Eine Zahnseidennutzung muss jedoch, wie alle Mundhygienetechniken, erlernt werden, denn nur bei korrekter Nutzung und adäquater Anwendungshäufigkeit kann überhaupt ein Effekt erwartet werden. Das konnte ein Vergleich von verschiedenen Studien sehr eindrucksvoll zeigen. Wird Zahnseide durch zahnmedizinisch qualifiziertes Personal professionell, also in der Ausführung korrekt und vor allem mehrfach wöchentlich angewandt, kann eine deutliche Reduktion eines Karieszuwachses bei Grundschulkindern erzielt werden. Wird die Zahnseide jedoch entweder deutlich seltener oder häuslich in Eigenregie verwendet (die häufigsten Fehler während der Zahnseidennutzung können Abbildung 6 entnommen werden), so konnten diese Effekte nicht mehr nachgewiesen werden (57). Systematische Übersichtsarbeiten zeigen zudem, dass durch die Zahnseidennutzung zusätzlich zur Zahn bürste eine Gingivitis wirksam reduziert werden kann. Hinsichtlich der Plaquereduktion war nur ein geringer Effekt nachweisbar, wobei festgehalten werden muss, dass in den eingeschlossenen Studien zumeist der Plaqueindex nach Quigley und Hein verwendet wurde, der sich für die Messung interdentaler Plaque wenig eignet. Daher kann über die Effektivität der Zahnseidennutzung im Hinblick auf die Entfernung des interdentalen Biofilms eigentlich nur sehr eingeschränkt eine Aussage getroffen werden (56). Es darf daher in keinem Fall eine mangelnde Evidenz mit einer Evidenz für mangelnde Effektivität gleichgesetzt werden. Die genannten Studien beziehen sich auf Zahnseide, die als Faden auf die Finger aufgewickelt und manuell gespannt wird. Geringere Effekte können von voreingespannten Zahnseidenstücken erwartet werden, da sie nicht um die beiden an den Approximalraum angrenzenden Flächen gelegt werden können.

Alternativ zur Zahnseide können auch andere Hilfsmittel wie Interdentalraumbürsten, Zahnstocher oder elektrische Hilfs mittel verwendet werden. Vor allem Interdentalraumbürsten sind sehr beliebt. Varianten mit Drahtkern und metallfreie Varianten sowie Bürsten mit verschiedenen Querschnitten (rund oder dreieckig) sowie verschiedenen Formen (konisch, parallelwandig oder tailliert) sind verfügbar. Interdentalraumbürsten sind Zahnseide in ihrer Reinigungsleistung dezent überlegen (58- 61), vorausgesetzt, dass sie in ihrer Größe an die Größe des Interdentalraums angepasst wurden (62). Ein entscheidender Vorteil von Bürsten gegenüber Zahnseide ist, dass sie meist besser toleriert werden. Besonders schonend zu Hart- und Weichgeweben sind bei vergleichbarer Reinigungsleistung metallfreie Bürsten (63, 64).

Die Datenlage zu elektrisch betriebenen Hilfsmitteln zur Interdentalraumhygiene ist sehr gering und es liegen im Wesentlichen Kurzzeitstudien vor. Eine gute Option, vor allem für Patienten mit einer manuellen Einschränkung, könnten sogenannte Hochgeschwindigkeits-Mikrotropfen-Geräte sein. Sie zeigen in Kurzzeituntersuchungen bei verbesserter Akzeptanz immerhin zu Zahnseide vergleichbare Biofilm- und Blutungsreduktionen (65). Allerdings wurden in dieser Studie recht junge Personen mit gesunden Parodontalverhältnissen und engen Approximalräumen untersucht. Ob sich diese Ergebnisse auch bei parodontaler Vorschädigung bewahrheiten, kann derzeit nicht beantwortet werden.

Zusammenfassung

Auch wenn nicht zu allen Mundhygieneempfehlungen Evidenz vorliegt, so ist zur langfristigen Aufrechterhaltung der Mundgesundheit die Reinigung aller Zahnflächen im Mund sinnvoll und biologisch plausibel. Gerade im Bereich der Interdentalraumhygiene hat es in der letzten Zeit aufgrund verschiedener Pressemeldungen eine große Verunsicherung gegeben. Allerdings darf eine mangelnde Evidenz für bestimmte Reinigungsverfahren nicht mit einer Evidenz für mangelnde Effektivität gleichgesetzt werden. Die Patienten sollen nach wie vor zur Reinigung der Zähne und der Interdentalräume motiviert werden. Durch Beobachtung der häuslichen Mundhygiene in der Praxis können Schwachstellen leicht identifiziert und zusammen mit dem Patienten geeignete Strategien zur Verbesserung der Mund hygiene entwickelt werden. Ein besonderer Fokus soll dabei auf eine Systematik gelegt werden, in der allen Flächen die gleiche Aufmerksamkeit geschenkt wird, um eine bestmögliche Reinigung zu erzielen.

Die Autoren

• Prof. Dr. Nadine Schlüter^a
• Maxi Müller^a
• Prof. Dr. Carolina Ganß^b

a) Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Stiftungsprofessur für Kariesforschung
Medizinische Fakultät des Universitätsklinikums Freiburg
Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie
Department f. Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg i. Br.
Tel.: 0761/270-47280
Fax: 0761/270-47390

b) Justus-Liebig-Universität Gießen
Medizinisches Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Poliklinik für Zahnerhaltungskunde und Präventive Zahnheilkunde

Literaturverzeichnis

1. 1. Micheelis W, Reich E. Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III). Köln: Deutscher Ärzteverlag; 1999.
2. 2. Jordan R, Micheelis W. Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V). (Materialienreihe; Vol. 35). Deutscher Ärzte verlag;
3. 3. Rugg-Gunn A. Dental caries: strategies to control this preventable disease. Acta Medica Acad. 2013 Nov;42(2):117-30.
4. 4. Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci. 1996;104(4(Pt 2)):416-25, 430-2.
5. 5. Kay E, Locker D. A systematic review of the effective ness of health promotion aimed at improving oral health. Community Dent Health. 1998;15(3):132-44.
6. 6. Cooper AM, O’Malley LA, Elison SN, Armstrong R, Burnside G, Adair P, Dugdill L, Pine C. Primary school-based behavioural interventions for preventing caries. Cochrane Database Syst Rev. 2013;May 31(5):CD009378.
7. 7. de Silva AM, Hegde S, Akudo Nwagbara B, Calache H, Gussy MG, Nasser M, Morrice HR, Riggs E, Leong PM, Meyenn LK, Yousefi-Nooraie R. Community- based population-level interventions for promoting child oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2016;Sep 15(9):CD009837.
8. 8. Marinho VCC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent Off J Eur Acad Paediatr Dent. 2009;10(3):183-91.
9. 9. van Loveren C. Sugar restriction for caries prevention: Amount and frequency. Which is more important? Caries Res. 2019;53(2):168-75.
10. 10. Soderling E, Rekola M, Makinen KK, Scheinin A. Turku sugar studies XXI. Xylitol, sorbitol-, fructose- and sucrose-induced physico-chemical changes in saliva. Acta Odontol Scand. 1976;34:397-403.
11. 11. Soderling E, Talonpoika J, Makinen KK. Effect of xylitolcontaining carbohydrate mixtures on acid and ammonia production in suspensions of salivary sediment. Scand J Dent Res. 1987;95:405-10.
12. 12. Soderling E, Makinen KK, Chen CY, Pape HR, Loesche W, Makinen PL. Effect of sorbitol, xylitol, and xylitol/sorbitol chewing gums on dental plaque. Caries Res. 1989;23:378-84.
13. 13. de Cock P. Erythritol functional roles in oral- systemic health. Adv Dent Res. 2018;29(1):104-9.
14. 14. Jockel-Schneider Y, Goßner SK, Petersen N, Stölzel P, Hägele F, Schweiggert RM, Haubitz I, Eigenthaler M, Carle R, Schlagenhauf U. Stimulation of the nitrate- nitrite-NO-metabolism by repeated lettuce juice consumption decreases gingival inflammation in periodontal recall patients: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2016;43(7):603-8.
15. 15. Woelber JP, Gärtner M, Breuninger L, Anderson A, König D, Hellwig E, Al-Ahmad A, Vach K, Dötsch A, Ratka-Krüger P, Tennert C. The influence of an anti-inflammatory diet on gingivitis. A randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2019;Apr 2; E-Pub ahead of print.
16. 16. Woelber JP, Bremer K, Vach K, König D, Hellwig E, Ratka- Krüger P, Al-Ahmad A, Tennert C. An oral health optimized diet can reduce gingival and periodontal inflammation in humans – a randomized controlled pilot study. BMC Oral Health. 2016;26;17(1):28.
17. 17. Baumgartner S, Imfeld T, Schicht O, Rath C, Persson RE, Persson GR. The impact of the stone age diet on gingival conditions in the absence of oral hygiene. J Periodontol. 2009;80(5):759-68.
18. 18. Benson PE, Parkin N, Dyer F, Millett DT, Furness S, Germain P. Fluorides for the prevention of early tooth decay (demineralised white lesions) during fixed brace treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12;(12):CD003809.
19. 19. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002781.
20. 20. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002278.
21. 21. Marinho VCC, Chong LY, Worthington HV, Walsh T. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2016;Jul 29;7:CD002284.
22. 22. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD007868.
23. 23. Cury JA, Tenuta LMA, Ribeiro CCC, Paes Leme AF. The importance of fluoride dentifrices to the current dental caries prevalence in Brazil. Braz Dent J. 2004;15(3):167-74.
24. 24. Hellwig E, Klimek J, Ganß C. Hydroxylapatit in Zahnpasten – Wirkt es oder wirkt es nicht? Zahnarztl Mitt. 2018;22.
25. 25. Rateitschak KH, Wolf HF, Rateitschak EM. Color atlas of dental medicine I. Periodontology. Vol. 3. Stuttgart: Thieme; 2004.
26. 26. Winterfeld T, Schlueter N, Harnacke D, Illig J, Margraf-Stiksrud J, Deinzer R, Ganss C. Toothbrushing and flossing behaviour in young adults-a video observation. Clin Oral Investig. 2015; 19:851-8.
27. 27. Marsh PD, Nyvad B. The oral microflora and biofilms on teeth. In: Fejerskov O, Kidd EA, Nyvad B, Baelum V, editors. Munksgaard: Blackwell; 2008. p. 163-88.
28. 28. Kumar S, Tadakamadla J, Johnson NW. Effect of toothbrushing frequency on incidence and increment of dental caries: A systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2016;DOI: 1177/0022034516655315.
29. 29. Gallagher A, Sowinski J, Bowman J, Barrett K, Lowe S, Patel K, Bosma ML, Creeth JE. The effect of brushing time and dentifrice on dental plaque removal in vivo. J Dent Hyg. 2009;83:111-6.
30. 30. Ganss C, Schlueter N, Preiss S, Klimek J. Tooth brushing habits in uninstructed adults-frequency, technique, duration and force. Clin Oral Invest. 2009;13:203-8.
31. 31. Sandström A, Cressey J, Stecksén-Blicks C. Tooth-brushing behaviour in 6-12 year olds. Int J Paediatr Dent Br Paedodontic Soc Int Assoc Dent Child. 2011;21(1):43-9.
32. 32. Feil PH, Grauer JS, Gadbury-Amyot CC, Kula K, McCunniff MD. Intentional use of the Hawthorne effect to improve oral hygiene compliance in orthodontic patients. J Dent Educ. 2002;66:1129-35.
33. 33. Micheelis W, Schiffner U. Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag; 2006.
34. 34. Wainwright J, Sheiham A. An analysis of methods of toothbrushing recommended by dental associations, toothpaste and toothbrush companies and in dental texts. Br Dent J. 2014;217(3):E5.
35. 35. Muller-Bolla M, Courson F, Maniere-Ezvan A, Viargues P. Toothbrushing: which method to use? Rev Odont Stomat. 2011;40:239-60.
36. 36. Winterfeld T. Toothbrushing and flossing habits in young adults: a video-based observational study [Internet] [Dissertation]. [Giessen]: Justus-Liebig-University; 2016 [cited 2016 Sep 2]. Available from: http://geb.uni-giessen.de/geb/volltexte/ 2015/11634/.
37. 37. Schlueter N, Klimek J, Ganss C. Relationship between plaque score and video-monitored brushing performance after repeated instruction – a controlled, randomised clinical trial. Clin Oral Investig. 2013;17:659-67.
38. 38. Pabel S-O, Freitag F, Hrasky V, Zapf A, Wiegand A. Randomised controlled trial on differential learning of toothbrushing in 6- to 9-year-old children. Clin Oral Investig. 2018;22(6):2219-28.
39. 39. Woelber JP, Spann-Aloge N, Hanna G, Fabry G, Frick K, Brueck R, Jähne A, Vach K, Ratka-Krüger P. Training of dental professionals in motivational interviewing can heighten interdental cleaning self-efficacy in periodontal patients. Front Psychol. 2016;7:254.
40. 40. Schlueter N, Winterfeld K, Quera V, Winterfeld T, Ganss C. Toothbrushing Systematics Index (TSI) – A new tool for quantifying systematics in toothbrushing behaviour. PloS One. 2018;13(4):e0196497.
41. 41. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG, Glenny AM. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD002281.
42. 42. Ganss C, Duran R, Winterfeld T, Schlueter N. Tooth brushing motion patterns with manual and powered toothbrushes – a randomised video observation study. Clin Oral Investig. 2018;22(2):715-20.
43. 43. Wiegand A, Burkhard JPM, Eggmann F, Attin T. Brushing force of manual and sonic toothbrushes affects dental hard tissue abrasion. Clin Oral Investig. 2013;17(3):815-22.
44. 44. Schmidt JC, Astasov-Frauenhoffer M, Waltimo T, Weiger R, Walter C. Efficacy of various side-to-side toothbrushes and impact of brushing parameters on noncontact biofilm removal in an interdental space model. Clin Oral Investig. 2017;21(5):1565-77.
45. 45. Pelka A-K, Nagler T, Hopp I, Petschelt A, Pelka MA. Professional brushing study comparing the effectiveness of sonic brush heads with manual toothbrushes: a single blinded, randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2011;15(4):451-60.
46. 46. Sharma NC, Qaqish JG, He T, Walters PA, Grender JM, Biesbrock AR. Plaque and gingivitis reduction efficacy of an advanced pulsonic toothbrush: a 4-week randomized and controlled clinical trial. Am J Dent. 2010;23(6):305-10.
47. 47. Re D, Augusti G, Battaglia D, Giannì AB, Augusti D. Is a new sonic toothbrush more effective in plaque removal than a manual toothbrush? Eur J Paediatr Dent Off J Eur Acad Paediatr Dent. 2015;16(1):13-8.
48. 48. Biesbrock AR, He T, Walters PA, Bartizek RD. Clinical evaluation of the effects of a sonic toothbrush with ultrasound waveguide in disrupting plaque with and without bristle contact. Am J Dent. 2008;21(2):83-7.
49. 49. Williams K, Rapley K, Huan J, Walters P, He T, Grender J, Biesbrock AR. A study comparing the plaque removal efficacy of an advanced rotation-oscillation power toothbrush to a new sonic toothbrush. J Clin Dent. 2008;19(4):154-8.
50. 50. He T, Biesbrock AR, Walters PA, Bartizek RD. A comparative clinical study of the plaque removal efficacy of an oscillating/ rotating power toothbrush and an ultrasonic toothbrush. J Clin Dent. 2008;19(4):138-42.
51. 51. Robinson PJ, Maddalozzo D, Breslin S. A six-month clinical comparison of the efficacy of the Sonicare and the Braun Oral-B electric toothbrushes on improving periodontal health in adult periodontitis patients. J Clin Dent. 1997;8(1 Spec No):4-9.
52. 52. Aspiras MB, Barros SP, Moss KL, Barrow DA, Phillips ST, Mendoza L, de Jager M, Ward M, Offenbacher S. Clinical and subclinical effects of power brushing following experimental induction of biofilm overgrowth in subjects representing a spectrum of periodontal disease. J Clin Periodontol. 2013;40(12):1118-25.
53. 53. Fejerskov O, Kidd EA. Dental Caries: The disease and its clinical management. Vol. 4th Edition. Munksgaard: Wiley-Blackwell;
54. 54. Schmidt JC, Zaugg C, Weiger R, Walter C. Brushing without brushing? – a review of the efficacy of powered toothbrushes in noncontact biofilm removal. Clin Oral Investig. 2013;17(3):687-
55. 55. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office; 2015.
56. 56. Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;12:CD008829.
57. 57. Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, Loesche WJ. Dental flossing and interproximal caries: a systematic review. J Dent Res. 2006;85:298-305.
58. 58. Poklepovic T, Worthington HV, Johnson TM, Sambunjak D, Imai P, Clarkson JE, Tugwell P. Interdental brushing for the prevention and control of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD009857.
59. 59. Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden G. The efficacy of interdental brushes on plaque and parameters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008; 6:253-64.
60. 60. Imai P, Yu X, MacDonald D. Comparison of interdental brush to dental floss for reduction of clinical parameters of periodontal disease: A systematic review. Can J Dent Hyg. 2012;46(1):63-78
61. 61. Graziani F, Palazzolo A, Gennai S, Karapetsa D, Giuca MR, Cei S, Filice N, Petrini M, Nisi M. Interdental plaque reduction after use of different devices in young subjects with intact papilla: A randomized clinical trial. Int J Dent Hyg. 2018;16(3): 389-96.
62. 62. Bourgeois D, Saliasi I, Llodra JC, Bravo M, Viennot S, Carrouel F. Efficacy of interdental calibrated brushes on bleeding reduction in adults: a 3-month randomized controlled clinical trial. Eur J Oral Sci. 2016;124(6):566-71.
63. 63. Abouassi T, Woelber JP, Holst K, Stampf S, Doerfer CE, Hellwig E, Ratka-Krüger P. Clinical efficacy and patients’ acceptance of a rubber interdental bristle. A randomized controlled trial. Clin Oral Investig. 2014;18(7):1873-80.
64. 64. Hennequin-Hoenderdos NL, van der Sluijs E, van der Weijden GA, Slot DE. Efficacy of a rubber bristles interdental cleaner compared to an interdental brush on dental plaque, gingival bleeding and gingival abrasion: A randomized clinical trial. Int J Dent Hyg. 2018;16(3):380-8.
65. 65. Stauff I, Derman S, Barbe AG, Hoefer KC, Bizhang M, Zimmer S, Noack MJ. Efficacy and acceptance of a high-velocity microdroplet device for interdental cleaning in gingivitis patients – A monitored, randomized controlled trial. Int J Dent Hyg. 2018;16(2):e31-7.