Allgemeines
Ein Vertragszahnarzt ist verpflichtet, Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Sachleistungssystem zu behandeln. Für Leistungen innerhalb dieses Sachleistungssystems gibt es grundsätzlich das Verbot von privaten Zuzahlungen, soweit dies nicht durch gesetzliche Regelungen oder Ausnahmen (Bundesmantelvertrag) anders geregelt ist.
Im Bereich der Füllungstherapie hat der Gesetzgeber mit Paragraf 28 Abs. 2 SGB V dem Vertragszahnarzt die Möglichkeit eingeräumt, mit dem Patienten eine sogenannte Mehrkostenvereinbarung zu treffen, wenn sich dieser eine über die Versorgung der gesetzlichen Krankenkasse hinausgehende Füllungstherapie wünscht.
Die Voraussetzung ist demnach, dass der Patient im ersten Schritt eine über die ausreichende und zweckmäßige Versorgung hinausgehende Füllung wählt. In diesem Fall kann der Zahnarzt mit dem Patienten eine Mehrkostenvereinbarung nach Paragraf 28 Abs. 2 SGB V abschließen. Diese Vereinbarung besagt, dass der Patient die zusätzlichen Kosten selbst trägt, die über die von der Krankenkasse übernommenen Leistungen hinausgehen.
Es ist wichtig zu beachten, dass eine Mehrkostenvereinbarung nur dann rechtlich bindend ist, wenn der Patient vorher über alle Umstände und Konsequenzen der Behandlung sowie über die Höhe der zusätzlich entstehenden Kosten informiert wurde. Der Patient muss außerdem ausdrücklich zustimmen und die Mehrkostenvereinbarung schriftlich unterzeichnen.
Problematisch kann es werden, wenn eine Vereinbarung, egal welcher Art, unmittelbar vor einer Behandlung, besonders einer Schmerzbehandlung, geschlossen wird. Der Patient sollte und muss die Gelegenheit erhalten, in Ruhe eine Entscheidung treffen zu können und nicht unter Druck gesetzt zu werden
Paragraf 28 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) – Auszug
„(2) Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden.
Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen.
Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden.“ Der Patient erhält eine Privatrechnung mit der entsprechenden Position, von der der Betrag für die „Kassenversorgung“ abgezogen wurde. Sämtliche Leistungen, die auch im Zusammenhang mit einer Vertragsleistung angefallen wären, werden, ebenso wie diese selbst, über die Versichertenkarte berechnet.
Alle Leistungen, die ausschließlich mit der besseren Versorgung in Zusammenhang stehen, werden ebenfalls privat in Rechnung gestellt.
Form
Es besteht keine gesonderte Formvorschrift bzw. es fehlt an ergänzenden Vereinbarungen in den Gesamt- und Mantelverträgen für die vertragszahnärztliche Versorgung, insbesondere ist kein besonderes Vereinbarungsmuster aufgenommen worden. Grundsätzlich ist es ratsam, dass die Mehrkostenvereinbarungen folgende Punkte enthalten und berücksichtigen:
❚ Eine genaue Beschreibung der zahnmedizinischen Behandlung, die über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht.
❚ Eine detaillierte Auflistung der zusätzlichen Kosten, die der Patient selbst tragen muss.
❚ Eine Erklärung des Patienten, dass er sich über die Kosten und den Umfang der Behandlung im Klaren ist und freiwillig eine Mehrkostenvereinbarung abschließt.
❚ Eine Unterschrift des Patienten und des Zahnarztes.
Begleitleistungen
Es sollten die unmittelbar zur Behandlung gehörigen Begleitleistungen mit auf der Mehrkostenvereinbarung aufgeführt werden. Folgende Begleitleistungen sind vorstellbar:
Konservierend-chirurgische Begleitleistungen können anlässlich einer Mehrkostenvereinbarung dann als BEMA-Leistungen abgerechnet werden, wenn sie auch bei Erbringung der Sachleistung notwendig gewesen wären.
Beispiele für diese Begleitleistungen sind unter anderem: BEMA-Nr. 8, Injektionen nach BEMA-Nr. 40 und Nr. 41, indirekte Überkappung nach BEMA-Nr. 25, direkte Überkappung nach BEMA-Nr. 26 etc.
Achtung!
Da es sich bei dem Formular um eine Verpflichtung handelt, kann für die Ausstellung keine Gebührennummer 0030 in Ansatz gebracht werden. Etwaige Material- und Laborkosten sind ebenso als geschätzte Gesamtsumme mit aufzuführen.
Steigerungsfaktoren
Es ist ratsam, mit etwas höheren Steigerungsfaktoren zu planen, auch wenn die Steigerungsfaktoren zunächst unverbindlich sind. Sollten sich während der Behandlung höhere Faktoren ergeben, so ist der Patient entsprechend aufzuklären und es ist ggf. notwendig, eine neue Vereinbarung zu treffen. Eine spätere Senkung ist in jedem Fall unproblematisch.
Anna-Lena Tepling
Leitung Produktmanagement
OPTI health consulting GmbH
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