Privatleistungen bei Kassenpatienten – Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ

Dabei sollte vonseiten der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung klargestellt werden, wann und unter welchen Voraussetzungen zahnärztliche Leistungen bei GKV-Versicherten aus dem vertragszahnärztlichen Behandlungsumfang herausfallen, in welchem Umfang diese Leistungen privat nach GOZ berechnet werden können und welche rechtlichen Voraussetzungen damit verknüpft sind.

Inhalt

• Privatvereinbarung mit gesetzlich versicherten Patienten
• Mustertext zum Download
• Auszüge aus dem Schnittstellenkommentar
  • Oberflächenanästhesie
  • Prophylaxeleistungen
  • Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung
  • Professionelle Zahnreinigung
  • Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen, auch Glattflächenversiegelung
  • Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration
  • Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex
  • Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation
  • Entfernung von harten/weichen Zahnbelägen
  • Kontrolle nach Entfernung von Zahnbelägen

Leitfaden „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“

GKV-Patienten haben immer die Möglichkeit, durch eine private Vereinbarung am zahnmedizinischen Fortschritt teilzuhaben. Um für die Praxen mehr Sicherheit im Umgang mit BEMA und GOZ zu bringen, hat die KZBV gemeinsam mit den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen der Länder (KZVen) und in Abstimmung mit der BZÄK einen Leitfaden „Schnittstellen zwischen BEMA und GOZ“ an alle Zahnarztpraxen herausgegeben.

Jeder gesetzlich Versicherte hat einerseits Anspruch auf eine gute, hochwertige und den medizinischen Erkenntnissen entsprechende Versorgung, die andererseits dem Gebot der Wirtschaftlichkeit nach § 12 des SGB V entsprechen muss. Mit dem Schnittstellenkommentar soll eine möglichst genaue Grenze zwischen dem Leistungsanspruch an die GKV und darüber hinausgehenden Therapiealternativen und Ergänzungen gezogen werden, um damit den Sachleistungsanspruch von der Eigenverantwortung des Patienten zu trennen.

Privatvereinbarung mit gesetzlich versicherten Patienten

Der Zahnarzt kann mit dem gesetzlich versicherten Patienten eine private Behandlung nach der GOZ vereinbaren, wenn die Leistung nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung ist, beispielsweise weil sie ausdrücklich ausgeschlossen wurde und kein

• Ausnahmefall vorliegt (§ 28 Abs. 2 SGB V: funktionsanalytische Leistungen, KFO-Behandlung von Erwachsenen, implantologische Leistungen),
• nicht im BEMA-Leistungskatalog enthalten ist (Beispiel: professionelle Zahnreinigung)
• über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinausgeht (Beispiel: Entfernung harter Zahnbeläge, mehr als 1x pro Jahr)
• im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht indiziert ist und eine Wahlleistung des Patienten darstellt (etwa das Entfernen von intakten Amalgamfüllungen).

Im Juli 2018 wurden Bundesmantelvertrag und Ersatzkassenvertrag zusammengeführt zum neuen und jetzt einheitlich geltenden „Bundesmantelvertrag – Zahnärzte“ (= )BMV-Z). Hier heißt es in Paragraph 8 Abs. 7:

„… Im Übrigen darf der Vertragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung nur fordern, solange der Versicherte die gültige elektronische Gesundheitskarte (eGK) nicht vorlegt oder die Anspruchsberechtigung nicht auf andere Weise nachweist oder wenn und soweit der Versicherte ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden. Verlangt der Versicherte eine Behandlung auf eigene Kosten, soll hierüber vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Vertragszahnarzt und dem Versicherten getroffen werden; darin soll sich der Vertragszahnarzt den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, bestätigen lassen.“

Mustertext zum Download

Grundsätzlich gilt, dass Leistungen, die im BEMA enthalten sind, mit dem Patienten nur auf seinen besonderen Wunsch hin privat vereinbart werden dürfen. Ein Muster für eine private Vereinbarung finden Sie hier. Wichtig: Der Vertragszahnarzt darf die Behandlung eines Patienten nicht von der privaten Vereinbarung abhängig machen.

Auszüge aus dem Schnittstellenkommentar

Oberflächenanästhesie

„Die Leistung ist vereinbarungsfähig, da die intraorale Oberflächenanästhesie seit dem 01.01.2004 keine Vertragsleistung mehr ist.“ Ist eine Oberflächenanästhesie notwendig, kann dafür die GOZ-Nr. 0080 1x je Kieferhälfte/Frontzahnbereich berechnet werden.

Prophylaxeleistungen

Prophylaxeleistungen nach den Nummern IP1 bis IP5 stehen gesetzlich versicherten Patienten vom sechsten bis zum vollendeten 18 Lebensjahr zur Verfügung. In diesem Lebensabschnitt können die folgenden GOZ-Leistungen nicht vereinbart werden.

• GOZ-Nr. 1000: „Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten“
• GOZ-Nr. 1010: „Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten“
• GOZ-Nr. 1020: „Lokale Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, mit Lack oder Gel, je Sitzung“

Sind diese Leistungen jedoch in diesem Zeitraum in einem kürzeren Turnus notwendig, als dies der Bema für die Positionen IP1 bis IP4 vorsieht (in der Regel einmal pro Kalenderhalbjahr), ist eine Privatvereinbarung möglich.

Für Patienten unter sechs oder über 18 Jahre können die GOZ-Leistungen jederzeit privat vereinbart werden. Bei Kindern unter sechs Jahren gilt jedoch zu beachten, dass es mit der BEMA-Leistung FU (Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung) zu Leistungsüberschneidungen kommt. Wird also in einem Halbjahr die FU abgerechnet, ist eine Privatberechnung der Nrn. 1000 und 1010 nach Auffassung der KZBV ausgeschlossen.

Bei vorzeitigem Durchbruch der 6-Jahrmolaren ist die Abrechnung der lokalen Fluoridierung der Zähne zur Zahnschmelzhärtung über die Nr. IP4 BEMA möglich. Die Leistung nach Nr. 1020 GOZ ist für dieselbe Sitzung neben der Nr. IP4 BEMA nicht vereinbarungsfähig, da es hierbei zu einer unzulässigen Überschneidung der Leistungsinhalte käme. Die Leistung ist vereinbarungsfähig, soweit die in den Abrechnungsbestimmungen vorgegebenen Fristen nicht eingehalten werden.

Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung

(GOZ-Nr. 1030)

Die Leistung nach GOZ-Nr. 1030 „Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger, je Kiefer“ ist im BEMA nicht enthalten. Individuelle Fluoridierungsschienen übersteigen das Maß des Ausreichenden und Zweckmäßigen und sind daher grundsätzlich privat zu vereinbaren.

Der Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 1030 beinhaltet nur die Anwendung, nicht die Herstellung der Schiene. Diese Herstellung kann gegebenenfalls analog nach Paragraph 6 Abs. 1 GOZ gesondert berechnet werden, zusätzlich die zahntechnischen Leistungen.

Professionelle Zahnreinigung

(GOZ-Nr. 1040)

Die „Professionelle Zahnreinigung“ (GOZ-Nr. 1040) kann mit dem GKV-Patienten immer vereinbart werden. Die Nr. 1040 GOZ ist neben der Nr. 107 BEMA (Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung) für dieselbe Sitzung nicht vereinbarungsfähig, da sich die Leistungsinhalte überschneiden und damit eine unzulässige Doppelberechnung erfolgt.

Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen, auch Glattflächenversiegelung

(GOZ-Nr. 2000)

Die Nr. 2000 GOZ ist für die Versiegelung von kariesfreien Milchmolaren und Prämolaren bei Kindern und Jugendlichen vereinbarungsfähig. Außerdem kann die GOZ-Nr. 2000 nach Vollendung des 18. Lebensjahres für alle Versiegelungen vereinbart werden. Die Nr. 2000 GOZ ist auch für die Glattflächenversiegelung und neben Füllungen am gleichen Zahn bei räumlicher Trennung vereinbarungsfähig.

Eine Zahnreinigung vor der Versiegelung ist nicht Bestandteil der Leistung und neben der Nr. 2000 GOZ gesondert berechnungsfähig. Je nach Art der Beläge und Umfang der Maßnahmen können die Nummern 4050, 4055 oder 1040 GOZ angesetzt werden.

Achtung: Dies gilt nur für privat vereinbarte Versiegelungen. Die BEMA-Nummer IP5 umfasst auch die notwendige Reinigung des Zahnes. Müssen harte Zahnbeläge entfernt werden, kann die BEMA-Nr. 107 (Zst) sowohl neben IP5 als auch neben GOZ-Nummer 2000 berechnet werden. Dabei sind die einschränkenden Bestimmungen des BEMA zur Nr. 107 (nur einmal je Kalenderjahr abrechnungsfähig) zu beachten.

Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration

(GOZ-Nr. 2130)

Grundsätzlich sind bei Füllungspolituren die Abrechnungsbestimmungen der Nummern 13a - h BEMA zu beachten. Die Politur ist Leistungsbestandteil dieser Gebührennummern. Ebenso ist auch die Politur einer neu gelegten Kompositfüllung (Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 GOZ) oder Restauration nicht nach Nr. 2130 GOZ vereinbarungsfähig, da die Politur Bestandteil dieser Leistung ist. Werden jedoch alte Füllungen nachpoliert, ist hierfür nicht die BEMA-Nr. 106 (sK) zu berechnen, sondern die GOZ-Nr. 2130 zu vereinbaren.

Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex

(GOZ-Nr. 4005)

Eine Leistung nach der Nr. 4005 kann mit GKV-Patienten vereinbart werden, wenn der Anspruch auf die Leistung nach Nr. 04 BEMA (Erhebung des PSI-Code) innerhalb des Zeitraumes von zwei Jahren erschöpft ist. Wird beim GKV-Patienten ein anderer Index als der PSI-Code erhoben (etwa PBI, SBI), ist die Nr. 4005 GOZ ebenfalls vereinbarungsfähig.

Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation

(GOZ-Nr. 4025)

Die Nr. 4025 GOZ ist als selbstständige Leistung auch zusätzlich zu den Nummern P 200 ff. BEMA (Systematische Behandlung von Parodontopathien) berechenbar, zum Beispiel für Elyzol-Gel, Perio-Chip. Medikamentöse antibakterielle Lokalapplikationen an Implantaten sind vereinbarungsfähig und gem. Paragraph 6 Abs. 1 GOZ (analog) zu berechnen. Das verwendete Material ist gesondert abzurechnen. Die Nr. 4025 GOZ ist nicht für die Spülung von Zahnfleischtaschen vereinbarungsfähig.

Entfernung von harten/weichen Zahnbelägen

(GOZ-Nr. 4050/4055)

Die Leistungen nach den GOZ-Nummern 4050/4055 „Entfernung harter und weicher Zahnbeläge ggf. einschließlich Polieren an einem einwurzeligen Zahn oder Implantat, auch Brückenglied“ bzw. 4055 für die Entfernung der Zahnbeläge an einem mehrwurzeligen Zahn sind dann privat zu vereinbaren, wenn die Leistung nach der Bema-Nr. 107 bereits einmal im laufenden Jahr erfolgt ist. erhalten hatte. Die Entfernung harter/weicher Beläge an Implantatpfeilern ist eine Privatleistung im Sinne der GOZ-Nr. 4050.

Kontrolle nach Entfernung von Zahnbelägen

(GOZ-Nr. 4060)

Eine Leistung nach der Nr. 4060 GOZ ist im Sachleistungskatalog der GKV nicht enthalten ist. Sie darf daher in gesonderter Sitzung auch nach der Erbringung der Nr. 107 BEMA vereinbart werden.

Christine Baumeister-Henning